非ST段抬高心肌梗死 -诊断标准

由于从患者最初就诊直至出院,其临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化,对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别髙危患者,以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。

胸痛患者应做早期危险分层,重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等（I ,A)。

(一)临床状况

NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态(静息或运动）、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全，以及高龄、糖尿病、 肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响。静息性胸痛>20 min、血液动力学不稳定或近期有 晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I ,C)。

(二)心电图表现

最初的心电图表现直接与预后相关。进行性胸痛 患者应即刻（<10 min)做12导联心电图,并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I ,B)，必要时加做18导联心电图。ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析,为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风 险更高;动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒置(尤其是冠状T波）患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1 mV,提示左主干或三支血管病变。

(三)生化指标

反映NSTE-ACS的不同病理生理状况,且心肌损伤指标 (cTn, CK-MB等）、炎症因子[高敏C反应蛋白（hs-CRP)]、神经体液激活因素[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]等，可提示近期及远期预后。

1.cTn:所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌 红蛋白均佳,对短期（30 d)及长期（1年）预后有预测价 值[15]。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者,其死亡风险增高。而且,cTn水平越髙,则NSTE-ACS患者死亡风险 越大。髙敏肌钙蛋白（hs-cTn)较传统检测方法具有更髙的敏感性。

2.BNP/NT-proBNP:是反映左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（Hb，B)。合并左心功能不全的患者,出院前 BNP/NT-proBNP测值较入院时降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-preBNP与其他风险评分系统(TIMI, GRACE,下述）联合使用，则可提髙评估预后的价值。预测接受PCI的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE)发生率，BNP较hs-CRP更有意义。

3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示,在cTn阴性的 NSTE-ACS患者,hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险,但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（II b,B)。

4.其他:对低危患者（例如无复发胸痛、心电图表现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I,A)。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者,可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（IIb,B)。