感染性心内膜炎-诊断标准

诊断和鉴别诊断
　　1994年Duke等制定了一套新的感染性心内膜炎的诊断标准，凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出m、结膜瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
　　由于本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化．又缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较多。亚急性者若多次血培养阴性，应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤等进行鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。
      检验诊断
　　感染性心内膜炎临床上以血培养阳性和超声心动图发现赘生物或出现新的瓣膜关闭不全作为本病的主要诊断标准。经胸超声(TTE)检测赘生物敏感性50％～75％，经食管超声(TEE)检测赘生物敏感性高达95％以上，但TEE是一种创伤性检查，不能作为诊断感染性心内膜炎常规检查方法。血培养对感染性心内膜炎有确诊价值，并为治疗提供依据。在应用抗生素前24～48小时采血和发热时采血可提高阳性率。　　
　　【一般检验项目】
　　1．血常规
　　(1)检测方法：传统的白细胞、血小板计数用牛鲍计数板计数，现很少有医疗单位应用。而大多采用血液学分析仪检测。白细胞计数采用电阻抗法(WIC)或光学法(WOC)。血小板测定一般仪器采用电阻抗法。血红蛋白测定大多数血细胞分析仪采用溶血比色法。
　　(2)参考范围：①仪器法计数的白细胞参考范围是：成人(4～10)×109／L．儿童(5～12)×109／L，新生儿；(15～20)×109／L。②血红蛋白参考范围：男：120～160g／L，女：110～150g／L，新生儿170～200g／L。③血小板参考范围：(100～300)×109／L。
　　(3)诊断价值与评价：部分感染性心内膜炎患者出现白细胞数升高，但白细胞数升高不是感染性心内膜炎的特异指标，生理性因素和大部分细菌性感染、尿毒症、烧伤、手术后、传染性单核细胞增多症、白血病等都可有不同程度的白细胞升高。血液学细胞分析仪在白细胞计数的同时进行白细胞分类计数或人工血片分类，不同疾病不仅要看白细胞总数，还要观察白细胞分类比例的改变。血红蛋白常用作贫血的诊断，亚急性感染性心内膜炎患者早期常出现轻、中度贫血，晚期为重度，且贫血程度与慢性患者的病情及预后密切相关。
　　2．血沉　在本病活动期，90％以上的患者血沉加快，有的可达100mm／h，但合并弥散性血管内凝血者除外。
　　3.尿常规
　　(1)检测方法：包括尿液一般性状检查、尿液干式化学分析和尿液沉渣的显微镜检查。尿液沉渣的显微镜检查主要是观察细胞、管型、结晶等有形成分。现已有尿沉渣自动化分析仪，其细胞、管型、结晶，上皮等与镜检意义基本一致。但目前还没有在各实验室普及。
　　(2)参考范围：pH：4．6～7．4；相对比密：1.015～1．025；蛋白质、葡萄糖、胆红素、酮体、隐血、亚硝酸盐均阴性，尿胆原弱阳性(3～16μmol／L)；红细胞：0～3／HP，白细胞：男性0～3／HP，女性：0～5／HP；透明管型偶见。
　　(3)临床诊断价值与评价：半数以上患者可出现蛋白尿或镜下血尿，肉眼血尿提示可能有肾梗死，出现红细胞管型和非选择性蛋白尿说明可能存在免疫复合体肾小球肾炎。检查尿常规对本病引起的肾损伤的诊断、治疗、预后判断具有一定意义。但上述尿检异常不是感染性心内膜炎的特异指标，生理性因素和糖尿病肾病、急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤等可出现蛋白尿、血尿，甚至出现管型尿。
　　4肾功能　尿素、肌酐分子量小，可自由地从肾小球滤出，在一定程度上可反映肾小球滤过功能，是目前肾脏疾病的主要检查项目。感染性心内膜炎晚期病例有肾功能不全，血尿素、肌酐明显升高。检查肾功能对感染性心内膜炎引起的肾脏损害的诊断、治疗、监测有重要意义。
　　5.心肌损伤标志物测定由于炎症时可使肌酸激酶(CK)活性结构受到修饰而变性，分解代谢加速．感染性心内膜炎患者血清CK活性常下降。临床上约3％～25％感染性心内膜炎患者可并发AMI，此时血清CK及其同工酶可升高不显著。因此，在感染性心内膜炎急性期疑似AMI时，血清CK活性正常不能排除AMI，应检测其他心肌标志物以明确或排除诊断。此外，在感染性心内膜炎时血液中性粒细胞增多可使CK活性灭活而降解，随着抗生素的治疗CK很快恢复正常，动态测定CK活性的变化也可用来监测抗生素治疗效果。(详见第三章第二节心绞痛与心肌梗死) 　　
　　【特殊检验项目】
　　1．血培养
　　(1)检测方法：急性患者在抗生素治疗前1～2小时内连续抽取3个血标本，每次取血至少10ml，多部位采血，注意无菌操作。亚急性患者在应用抗生素前每隔1小时采集一次血标本，共3～4次，如培养24小时未见细菌生长，则重复采血3次后即开始应用抗生素治疗。理想的血液与培养液比倒为1：10，对已用过抗生素的患者应每天抽取血培养，至少3天，并对血标本稀释20倍以降低抗生素浓度，若用过青霉素者加青霉素酶，用过头孢菌素加高渗培养基。同时应作需氧菌、厌氧菌培养，必要时可针对某些微生物作特殊培养。血培养阳性者应作药敏试验．为选用抗生素提供依据。
　　(2)参考值：健康人血液中无菌。
　　(3)临床诊断价值与评价：感染性心内膜炎赘生物中的病原菌播散至血液中可形成持续性或间歇性菌血症，未使用过抗生素的患者血培养阳性率可达95％。阳性血培养是诊断感染性心内膜炎最直接的证据．同时能够指导抗生素的选用。阴性结果不能排除本病，如不正规的抗菌药物治疗，培养技术上的不当或需特殊生长条件的非常见病原微生物感染等造成的假阴性。单次血培养阳性难以排除污染的可能，应连续做3次以上。急性感染性心内膜炎的病原菌以金黄色葡萄球菌多见，亚急性感染性心内膜炎的病原菌以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。立克次体、衣原体、军团杆菌和布鲁杆菌等引起的心内膜炎，不易在常规血培养中得到阳性结果，应进行各种相应的血清学补体结合试验或沉淀素试验等以帮助诊断。
　　2．C-反应蛋白
　　(1)检测方法：免疫比浊法、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等。
　　(2)标本：血清、血浆、全血。
　　(3)参考范嗣：①速率散射比浊法：0～8mg／L；②致敏胶乳凝集试验：阴性；③酶联免疫吸附试验：<5．2mg／L。
　　(4)临床诊断价值与评价：C-反应蛋白(CRP)是炎性淋巴因子(白介素-6、肿瘤坏死因子等)刺激肝脏和上皮细胞合成的一种急性时相反应蛋白。机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激时，肝细胞合成CRP。在炎症开始数小时CRP就开始升高，48小时即可达到峰值，随着病变的消退，组织结构和功能的恢复降至正常水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。因此临床上CRP检测常应用于感染性疾病的诊断、抗生素疗效观察、病程监测及预后判断等。CRP的上升反映炎症组织的范围或活动度，持续升高的CRP值表示炎症无好转，常是治疗失败和预后差的证明。感染性心内膜炎患者血CRP可明显升高，若连续测定其变化对于观察抗生素的疗效，以及预后的判断均有一定的参考价值。
　　(5)方法学评价及问题：胶乳凝集试验主要用于定性，且精确度不高，类风湿因子可造成假阳性，现已过时，不被应用。免疫比浊法分为散射比浊法和透射比浊法两类，前者的灵敏度、特异性均优于后者．目前临床上主要采用前者，标本严重脂浊对结果有影响。放射免疫分析、酶联免疫吸附试验、化学发光法等已用于CRP，测定，其中化学发光法的灵敏度和准确性可与放射免疫分析法媲美，且无放射性核素污染、试剂稳定及分析速度快等优点。近年开发建立了床边检测CRP法及商品试剂盒，其灵敏度高，特异性强，测定快速，标本用量少，可用全血作标本。
　　3．类风湿因子含量测定
　　(1)检测方法：免疫比浊法、放射免疫法、ELISA法、胶乳凝集试验等。
　　(2)标本：血清。
　　(3)参考范围：①胶乳凝集试验1：20稀释血清为阴性；②速率散射免疫比浊法0～30kU／L。
　　(4)临床诊断价值与评价：类风湿因子(rheumatoidfactor，RF)是抗变性IgG的自身抗体，其靶抗原是变性IgG的Fc段。RF是一组不均一性的抗体，无种属特异性，有IgG、IgM、IgD、IgA、IgE五种类型，其中主要为IgM型。RF能与人和动物变性IgG结合而不与正常IgG发生凝集反应。亚急性细菌性心内膜炎多发生在原有心脏瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后的患者．也可发生在各种心血管介入诊断、治疗时。约40％亚急性细菌性心内膜炎患者血中RF含量增多，若临床明确诊断为亚急性细菌性心内膜炎，血中RF浓度升高的幅度与病情严重程度密切相关。IgG型RF浓度升高表示心内膜炎感染较重，并发症较多，预后不良。
　　(5)方法学评价及问题：速率散射免疫浊度测定敏感性高，可定量和白动化，但仪器昂贵，不能区分RF类别；胶乳凝集试验操作简便，但灵敏度和特异性不高，重复性差，所测定的仅为IgM类RF，多数学者认为它与类风湿性关节炎的活动性关系不大；ELISA间接法主要用于判断患者增高的RF属于哪一类Ig，以利于诊治。
　　4．免疫球蛋白含量测定
　　(1)检测方法：激光散射比浊法、放射免疫法、单向免疫扩散、酶联免疫吸附试验等。
　　(2)标本：血清。
　　(3)参考范围：免疫比浊法：成人IgG：(12．87±1.35)g／L；成人IgM：(1．08±0．24)g／L；成人IgA:(2．35±0.34)g／L。
　　(4)临床诊断价值与评价：根据重链的氨基酸组成不同，免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)可分为五大类：IgG、IgM、IgD、IgA、IgE。人免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)在功能结构和糖蛋白非常相似。
　　IgG主要由脾和淋巴结中的浆细胞合成，通常以单体形式存在于血液和其他体液中。IgG在血清中含量最高，半衰期最长，可达23天。IgG是主要的抗感染抗体，对各种细菌、病毒有抗体活性，并有激活补体的作用。严重感染和冉身免疫可观察到IgC浓度的上升。
　　IgM是抗原刺激最先产生的免疫球蛋白，有较强的固定补体、溶解细菌及细胞的能力。IgM的半衰期短(约5天)，若血清中特异性IgM类抗体含量增高，表明有新近感染的发生，有助于感染性疾病的早期诊断。
　　IgA分为血清型IgA和分泌型IgA两种类型，血清型IgA主要由肠系膜淋巴组织中的浆细胞产生，在血清中IgA绝大多数为单体，少数以含J链的双聚体形式存在。血清型kA具有中和毒素、调理吞噬作用。分泌型IgA是外分泌液中的主要抗体，主要分布于呼吸道、消化道、泌尿生殖道黏膜表面，以及唾液、初乳和与黏液相关的分泌液中，参与局部黏膜免疫，是机体抗感染的“边防军”。
　　Ig是一类抗体蛋白质，可与异体抗原特异结合形成抗原抗体复合物，是机体的一种有效防御机制。感染性心内膜炎患者可出现高球蛋白血症，且病程愈长，程度愈高，可出现各种免疫球蛋白异常，IgG、IgM和IgA均可升高。
　　(5)方法学评价及问题：放射免疫法具有灵敏度高、特异性强、样品及试剂用量少等诸多优点。但放射性核素受物理半衰期的限制，具有放射性危害，环境污染等问题。此外．Ig聚合将造成假性低浓度，而Ig断裂片段则产生假性升高。酶联免疫吸附试验采用双抗体夹心法．由于酶的催化效率很高，极大地提高了方法学的灵敏度。激光散射比浊法是比较先进的免疫比浊法，具有敏感性高、精确度高、稳定性好的优点，是目前临床实验室常用的方法，但小凝块、样本离心不足带来的细胞、高脂样本等对光散射产生干扰，应予以注意。
　　5．补体成分的测定
　　(1)检测方法：免疫比浊法、单向免疫扩散法等。
　　(2)标本：血清。
　　(3)参考值范围：C30．83～1．77g／L；C40．12～0．36g／L(免疫比浊法)。
　　(4)临床诊断价值与评价：补体(complement，C)是存在于正常人或脊椎动物新鲜血清中及组织液中的一组不耐热并具有酶样活性的，起非特异性免疫作用的球蛋白。补体广泛参与机体抗微生物防御反应，扩大体液免疫效应，调节免疫应答，导致组织损伤。补体成分的化学组成多为糖蛋白，但有不同的肽链结构。补体多数为β球蛋白，性质很不稳定，较其他蛋白质对理化因素更为敏感。
　　补体各成分在血清中含量相差很大，其中以C3含量最高。补体系统的激活有两个途径：经典途径和旁路途径。经典途径是以免疫复合物或抗体与细菌或病毒结合作为刺激物。旁路途径为替代途径，它的激活不依赖于抗体．而是以微生物，其激活不需要C4分子的参与。两条途径都需要C3分子，C3浓度的降低一般提示补体系统的激活。
　　体内补体含量相对稳定．但在某些疾病时可以发生变化。感染性心内膜炎患者因病原微生物的刺激，补体系统被激活，补体成分消耗过多。其中C3消耗更多。因此．感染性心内膜炎患者血清总补体含量下降．尤以补体C3下降更为显著。血清中补体代谢速度非常快．在病理情况下更会出现其他蛋白质所没有的急剧变化，临床检测血中补体时，要在不同时期反复多次进行才能更有助于诊断和治疗。此外，化脓性链球菌感染后肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、大面积烧伤、肝硬化等均可引起血清补体含量降低。
　　(5)方法学评价及问题：补体测定应及时分离血清，补体对热敏感，如未能及时检测，应置于2～8℃保存。样本若置4℃则应于24小时内进行检测，否则会导致补体裂解使测定结果偏低。样本在-70℃可稳定数月。
　　6．循环免疫复合物
　　(1)检测方法：PEG沉淀比浊法、SPA夹心ELISA试验、免疫散射比浊法等。
　　(2)标本：血清。
　　(3)参考值范围：①PEG沉淀比浊法：4．3±2．0，以>8．3为免疫复合物阳性；②SPA夹心ELISA试验：以>28.4μg／ml为阳性。
　　(4)临床诊断价值与评价：循环免疫复合物(circulatingimmunecomplex，CIC)是存在于血循环中的可溶性抗原—抗体复合物。通常能促进吞噬，有利于抗原的清除。但在某些情况下，如在血管壁、基底膜沉着，能激活补体、促进血小板聚集和炎症因子释放而导致免疫病理损伤。
　　80％～90％感染性心内膜炎患者血中可出现CIC，CIC测定对本病的病情观察、预后估计、疗效判断等方面有重要意义。一些自身免疫性疾病(如SLE、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等)、膜性增殖性肾炎(MPGN)、急性肾小球肾炎，以及肿瘤(如急性粒细胞性白血病、霍奇金病、肺癌等)患者，血清中都可能检出CIC。CIC的反复出现、水平增高常提示病情进展和复杂化。
　　(5)方法学评价及问题；PEG沉淀技术简便、易行，敏感性高，但其可靠性易受非特异性原因所致的免疫球蛋白聚合的影响，不能反映小分子CIC的情况。此外．实验易受大分子蛋白质、PEG试剂、温度等实验条件的影响，标本中低密度脂蛋白、高γ球蛋白血症或脂肪含量过高，可使浊度增加，假阳性率增高；SPA夹心ELISA试验具有特异性、敏感性和重复性好等优点，但仅能检测经由经典途径激活的CIC，不能检测由旁路途径激活的CIC和非补体激活的抗体，不能区别免疫复合物中的抗原性质，为抗原非特异性方法，仍有一定的局限性；免疫散射比浊法测定可溶性循环免疫复合物组分灵敏度高，线性范同宽，操作简单，适用于拥有BNproSpec散射比浊仪及类似免疫散射比浊仪的单位，是一种定量测定CIC组分的方法。测定CIC组分可以知道所测CIC抗体是何种类型，如果CIC-IgG高于正常，则抗体属IgG型；如两者都高于正常，则抗体属于混合型。对CIC组分的定量测定对疾病的发生发展机制的探讨也有一定的参考价值。
　　7．细胞因子
　　(1)检测方法：生物活性法、ELISA法、放射免疫法、分子生物学方法等。
　　(2)标本：血清。
　　(3)参考值范围：①IL-6：ELISA法：<10pg／ml放射免疫法：(108．85±41．48)pg／ml；②IL-8：(38．4±28.5)pg／ml(放射免疫法)；③TNF-α：ELISA法：(215．8±100．6)ng／L，放射免疫法：(13.3±18．9)ng／L。
　　(4)临床诊断价值与评价：细胞因子(cytokine)是由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的一组蛋白性的介质，调节细胞的增殖、分化与功能，在机体生长发育与维持正常的生理功能中起重要作用，在调控免疫系统的功能和实现机体的一些自分泌、旁分泌功能方面的作用更是受到关注。细胞因子大多为分子量小于80kD的糖蛋白，多数以单体形式存在，在体内含量极微，在pg水平就可发挥作用。体内细胞因子及受体表达可发生异常，这些异常与机体免疫功能异常或发生病理损伤有关。临床上测定细胞因子，主要有以下几个方面的用途：①免疫系统功能异常的辅助诊断；②感染性疾病的辅助诊断；③恶性肿瘤的辅助诊断；④生殖功能异常的辅助诊断等。
　　白介素-6(IL-6)又称B细胞刺激因子、浆细胞瘤生长因子等，为急性期反应蛋白，由T细胞、单核一巨噬细胞、成纤维细胞和肝细胞以及多种肿瘤细胞等产生．生物效应极为广泛。IL-6的主要生理功能有：①刺激多种细胞的增殖、分化，增加血小板的数量和活性；②促进糖皮质激素的合成，是肝细胞释放急性反应蛋白的最强刺激因子；③干扰M1细胞系，抑制肿瘤细胞生长。IL-6不仅是急性期反应物质，而且也是慢性炎症的标志物之一。
　　白介素-8(IL-8)又称中性粒细胞活化因子、T淋巴细胞趋化因子。单核细胞、淋巴细胞、纤维母细胞、内皮细胞等多种细胞受LPS、TNF或IL-1刺激后都可产生这种细胞因子。IL-8的特征性生物效应是趋化和激活中性粒细胞，因而参与中性粒细胞介导的组织损伤。
　　肿瘤坏死因子(TNF)根据其产生来源和结构不同，可分为TNF-α和TNF-β。TNF-α主要由成纤维细胞、单核巨噬细胞、NK细胞、T和B淋巴细胞产生，分子量约17kD，是南157个氨基酸组成的肽类。TNF-a具有抗病毒、抗感染、抑制肿瘤、调节免疫功能等作用，参与机体的急性时相反应。
　　感染性心内膜炎患者炎症细胞因子如IL-6、IL-8、TNF-α常升高，这些细胞因子常用作感染性疾病的辅助诊断。炎症细胞因子IL-6、IL-8、TNF-α不是感染性心内膜炎特异指标，在许多感染性疾病中，都可见这些炎性细胞因子升高。
　　(5)方法学评价及问题：
　　1)生物活性法比较敏感，又可直接测定生物学功能，是最可靠的方法，是科研部门最常用的技术。但本法需要长期培养依赖性细胞株，测定周期长，影响因素多，操作复杂，不容易熟练掌握。
　　2)免疫学方法可直接测定样品中细胞因子的合量，简单、快速、重复性好，适用于临床推广，但不能检测细胞因子的活性，同时敏感性也低于生物活性检测法。要了解细胞因子的生物学效应，必须结合生物学检测法。目前最常用的测定细胞因子的免疫学方法是ELISA法和放射免疫法，两法具有较高的灵敏度和特异性。免疫学检测法可用于检测体液标本中的细胞因子，也可以检测细胞内的细胞因子。也可用分子生物学方法(如RT-PCR)测定已知其DNA序列的细胞因子的mRNA表达量，不能直接检测细胞因子的浓度及活性，主要用于机制探讨。因此，在实际应用中，可根据各自的实验目的和实验室条件进行选择。
　　8．血小板聚集试验　感染性心内膜炎患者血小板聚集率可降低，而且降低幅度与疾病严重程度相关。定期监测血小板聚集率可作为本病疗效观察、预后判断指标。血小板聚集率减低还可见于血小板无力症、巨大血小板综合征、肝硬化、尿毒症等。(详见第三章第五节心血管病的溶栓、抗栓治疗) 
　　9．分子生物学检验
　　(1)检测方法：PCR技术、核酸杂交等。
　　(2)临床诊断价值与评价：细菌和真菌仍是临床感染性疾病的重要病原菌，及时、准确地诊断对预防、治疗均十分重要。从基因的角度来讲，感染性疾病是由于外源基因的侵入。分子生物学检验(简称基因诊断)在早期确定感染性心内膜炎病原体方面有显著优越性。可用基因诊断的细菌和真菌有大肠埃希菌、霍乱弧菌、结核分枝杆菌、嗜肺军团菌、铜绿假单胞菌、伤寒沙门氏菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林葡萄球菌、志贺氏菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、布鲁菌、弯曲菌、新型隐球菌、白色念珠菌等。此外．基因诊断还能用于病毒、螺旋体、支原体、衣原体以及寄生虫感染的诊断。在感染性疾病的基因诊断中，不仅可检出正在生长的病原体，也能检出潜伏的病原体。
　　目前病原体的基因诊断主要应用于以下几个方面：①确定病原体种类，即检测病原体的种属特异性序列；②确定病原体的致病性，即检测病原体的毒力相关基因；③确定病原体的药敏性，即检测病原体的耐药基因。此外，基因诊断还广泛应用于遗传性疾病、恶性肿瘤、传染性流行病、产前诊断等方面。
　　(3)方法学评价及问题：病原体的检测方法包括病原微生物的分离培养、免疫学检测和分子生物学方法检测。病原体的分离培养大多费时，阳性率也较低，而免疫法方法虽较敏感，但有些微生物可能会有共同抗原导致出现假阳性。病原体感染机体后要隔一段时间才出现抗体，免疫学检测难以作出及时诊断。部分抗体检测难以辨别是现行感染或既往感染，而利用分子生物学技术可以克服上述不足，具有高度敏感性和特异性，且操作简便、快速。此外，对于一些难以培养，因而无法用表型进行鉴定的病原体而言，基因诊断成为了唯一的检测手段。