房性心动过速 -诊断标准

局灶性房速的定位诊断

局灶性房速的发生机制可以是异常自律性增高、心房内微折返和触发活动。但无论其发病机制如何, 在最早心房激动部位进行局部点状射频消融均可成功。并且射频消融的成功率和术后复发率也与房速的发病机制无关。

局灶性房速的病灶可位于左或右侧心房, 但并非随机分布, 多集中于心房的某些特殊部位。比如右心房的终末嵴、房间隔、三尖瓣环、冠状窦口和右心耳、左心房的肺静脉口等[2]。

房速病灶的集中区域多有其独特的电生理学及组织学或胚胎学特性。比如终末嵴是右心房内膜面的一条纵形隆起, 起始于房间隔上部, 经过上腔静脉开口的前侧, 向下延续并跨越整个右房后侧游离壁,在下腔静脉开口的前缘形成欧氏嵴。解剖学上, 以欧氏嵴为界, 右房可分为前后两部分。终末嵴之前的右心房由真正胚胎右房发育而来, 心内膜面因梳状肌的隆起而凹凸不平; 终末嵴之后的右房有胚胎期的静脉窦演变而来, 心内膜面光滑。由于终末嵴心肌细胞间横向耦联差, 导致该部位存在明显的各向异性传导并形成一个缓慢传导区, 容易形成微折返。另外, 窦房结位于终末嵴上方, 其自律性细胞沿终末嵴长轴排列, 由于细胞间的横向耦联差, 产生一定的保护作用。一旦终末嵴内的细胞产生异常自律性, 也不会被正常的窦性激动所抑制[3]。上述特点使得终末嵴成为局灶性房速的高发部位。

另外, 肺静脉部位房速的发生也与肺静脉的胚胎发育和细胞组织结构有关。胚胎时期, 左心房后侧壁分化出原始的肺静脉。随着成长发育, 肺静脉处的心房肌逐渐退化消失。但研究发现, 一些患者的肺静脉内仍存在着左心房延续过来的肌肉组织,有时呈“袖套状”分布。这些残留于肺静脉内的心房组织可产生异常的电活动, 并可传导至心房, 引发房速或房颤[4]。

不同部位的局灶性房速心房开始除极的部位不同, 心房整体除极向量不同, 导致房速时体表心电图P波形态的差异。所以, 分析心动过速时体表心电图的P波形态可以大致推断出房速的起源部位, 从而对射频消融的术前准备及消融靶点的确定有所帮助。

左心房/右心房的判断

Tang等(分析了31例局灶性房速的心电图特点, 其中右房房速17例, 左房房速14例。研究发现体表心电图aVL导联和V1 导联的P波形态对左、右房房速的鉴别意义最大。V1导联P波正向对判定左房房速的敏感性为92. 9%, 特异性为88. 2%。作者认为这与左房位于心脏后部正中这一解剖位置有关, 左房房速的激动产生一个向前的除极向量, 使得V1导联显示正向P波。以aVL导联P波的正向或正负双向作为右房房速的诊断标准, 敏感性和特异性分别为88. 8%和78. 6%。I导联P波在等电位线或负向对诊断左房房速的特异性很高但不敏感。需要注意的是由于位于左房的右上肺静脉与右房终末嵴上部解剖部位临近, 起源于这两部位的房速P波形态近似, 均在aVL导联出现正向P波, 但如在窦性心律时V1导联P波为双向, 而房速时为正向, 则支持为右上肺静脉口部位的房速。

心房上部/下部的判断

心动过速时II、III和aVF导联的P波正向, 提示房速源于心房上部, 如心耳, 心房高侧壁或左右上肺静脉; P波负向提示房速源于心房下部冠状窦口或心房下侧壁[5]。

终末嵴房速的判断Tada等[5]分析了32例右房房速, 发现其中所有17例终末嵴房速在aVR导联均呈负向; 而在15例三尖瓣环房速及间隔部房速患者中, aVR导联P波正向的13例, 双向的1例,只有1例P波为负向。可见aVR导联P波负向对诊断终末嵴房速有很高的敏感性和特异性。另外,如II、III和aVF导联的P波均为正向, 则房速源于终末嵴的上、中部; 如至少有一个下壁导联的P波为负向, 则房速源于终末嵴的下部。

间隔部房速的判断

Chen等[4]于2000年对49例间隔部房速的体表心电图特点进行了分析, 发现在前间隔部房速V1 导联为双向的占82%、负向的占18%; II导联正向85%、双向的15%; III和aVF导联均100%正向。在中间隔部房速, V1导联P波双向的为100%;II导联双向的占35%, 负向的63%; III和aVF导联均100%负向。在后间隔部房速, V1导联正向的为100%; 而II、III和aVF导联均100%负向。综上所述, P波在V1导联为双向或负向, 所有下壁导联为正向或双向的提示为前间隔部房速; P波在V1导联为负向或双向, 并且至少2个下壁导联为负向的提示为中间隔部房速; P波在V1导联为正向, 并且所有下壁导联为负向的提示为后间隔部房速。

另外Tada等的研究显示, 如房速起源于前间隔部, 由于左右心房同时激动, 在房速时其下壁导联P波较窦性心律时的窄, 两者P波宽度的比值<0. 85。

三尖瓣环(非间隔部) 房速的判断

Morton等[6]于2001年分析了64例右房局灶性房速患者,其中9例( 13%) 为三尖瓣环(非间隔部) 房速。9例患者中7例位于瓣环的前下部, 2例位于上部。在所有患者, P波在aVL导联均为正向, 在I导联均为正向或在等电位线, 在V1导联均为负向。在7例三尖瓣环前下部房速患者, P波在III导联均为负向,V2~V6导联P波负向5例, 负正双向的2例。

四个肺静脉起源房速的判定

鉴于绝大多数阵发性房颤是由肺静脉起源的异位激动引发, 判定早搏源于具体哪一只肺静脉对射频消融治疗有重要的指导意义[7]。Yamane等[8]在2001年对30例患者行肺静脉起搏, 分析不同肺静脉起搏的体表心电图特点。研究发现左肺静脉起搏的P波在I导联低平, aVL导联负向,II、III导联振幅相同,II导联有切迹, V1 导联正向波较宽; 右肺静脉起搏的P波I导联正向, 振幅≥50LV, aVL导联相对低平, II、III导联的波幅比值<0. 8。另外, aVL导联P波明显正向是右肺静脉早搏的特异性标志。

对下肺静脉起源的早搏判断的准确性明显低于上肺静脉, 可能由于下肺静脉的心房插入点变异较大。同侧上下肺静脉间的起搏P波形态差异不大。