心肌梗死-诊断标准

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞．心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和血清心肌损伤标志物的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。　　
　　【病因与发病机制】
　　绝大多数AMI发生于冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化为慢性病变．除非冠状动脉主干或三支冠状动脉都有严重的狭窄，否则冠状动脉循环有充分的条件和时间建立侧支循环，一般不会单独因为冠状动脉粥样斑块引起管腔闭锁而发生急性心肌梗死。因此，AMI的发生往往有诱发因素。国外报道约90％～95％透壁性心肌梗死是由冠状动脉血栓形成所致。
　　1．动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成　AMI常发生于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，后者常由胆固醇结晶、大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，该核心由一薄层含平滑肌细胞、胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位．增强的应力或冠状动脉压力或张力的急剧变化容易破裂。
　　2.冠状动脉痉挛　常发生于有粥样硬化病变狭窄基础上。内皮细胞功能障碍可早于临床出现缺血性心脏病症状或冠状动脉造影显示明显冠状动脉狭窄病变之前数年即存在。内皮细胞功能完整的冠状动脉，血小板激活后释放产物，如ADP、血栓素A2(TXA2)、5羟色胺(5-HT)、血小板源性生长因子(PDGF)，以及运动、乙酰胆碱(Ach)等可使血管产生内皮依赖性舒张。内皮细胞功能发生障碍时，上述内皮依赖性舒张作用减弱，甚至转变为血管收缩效应。病理条件下内皮细胞激活后，内皮素-1、血管紧张素Ⅱ等缩血管物质生成增加，上述因素可能均参与了冠状动脉痉挛的发生。冠状动脉痉挛进一步使血管管腔狭窄程度加重，严重者促发斑块破裂，甚至导致冠状动脉急性闭塞而诱发AMI。
　　3．血小板和凝血因子在AMI中的作用　冠状动脉粥样硬化病变处，内膜损伤，斑块破裂和内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板迅速粘附、聚集，形成血小板聚集体，并释放血小板颗粒成分，形成微血栓。高凝状态可以在某些无动脉硬化病变的患者中导致心肌梗死，
　　4．中性粒细胞在AMI中的作用中性粒细胞在AMI的炎症反应和愈合过程中起重要作用，而且在心肌缺血的急性期还直接参与或促进心肌细胞损伤。
　　5．冠状动脉无粥样硬化病变的心肌梗死　约50％～60％为冠状动脉痉挛和(或)血栓形成，40％～50％为其他少见原因，如冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形等。　
　　【临床表现】
　　1．先兆症状　多数患者在发病前数日出现乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作的性质改变，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等。
　　2.症状
　　(1)疼痛：是最早、最突出的症状。疼痛部位与心绞痛相似，但胸痛范围可以更广，难以忍受，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。持续时间较长，可达数小时，硝酸甘油不能缓解，可在休息、劳动或激动时发作。
　　(2)全身表现：患者烦躁不安、面色苍白、大汗、心动过速、恐惧或濒死感。一般在疼痛发生后24～48小时出现发热，体温一般在38℃左右，持续一周左右，此时可出现周围血白细胞增高和血沉增快等，均由坏死物质吸收所引起。
　　(3)胃肠道症状：疼痛剧烈时可伴恶心、呕吐(约30％患者)、腹胀。
　　(4)心律失常：75％～95％的患者并发有心律失常，以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。
　　(5)低血压和休克：疼痛期间血压下降常见，若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有皮肤湿冷、脉细而快、尿量减少，神志改变，则为休克表现。
　　(6)心力衰竭：绝大多数是急性左心衰竭．严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。如系右心室心肌梗死，则可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。
　　3．体征
　　(1)心脏体征：心浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音；10％～20％患者在起病第2～3夭出现心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
　　(2)血压；在早期可一过性升高，绝大多数患者都有血压降低。发病前血压正常患者可降到正常水平以下，原有高血压患者血压可降至正常水平。
　　(3)有心律失常、心功能不全、休克时，可有相应体征出现。　
　　【诊断和鉴别诊断】
　　根据典型的临床表现，特征性的心电图改变(病理性Q波，弓背向上型ST段抬高)以及实验室检查结果，诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，并短期内进行心电图、血清心肌损伤标志物测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。本病须与心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急腹症等疾病相鉴别。