心肌炎-诊断标准

疾病概述
　　心肌炎(myocarditis，MC)指心肌本身的炎性病变，有局灶性或弥散性，也可分为急性、亚急性或慢性，总的分为感染性和非感染性两大类。感染性可有各种病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应(如风湿热、结缔组织疾病等)、化学、物理或药物等因素。近年来由于病毒性心肌炎的发病显著增多，本节重点叙述病毒性心肌炎(viralmyocarditis，VMC)。
　　
　　【病因和发病机制】
　　多种病毒可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道的各种病毒感染最多见，柯萨奇A、B病毒，埃可病毒，脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的常见病毒，尤其以柯萨奇B组病毒为最主要病毒。
　　病毒的直接作用和机体的免疫反应是病毒性心肌炎的主要发病机制。在病毒性心肌炎急性和亚急性期，大量病毒于心肌组织中复制，直接致心肌损伤、坏死。而持续的病毒感染即病毒核酸在心肌中低水平持续复制，可直接损伤心肌结构和功能，亦可通过持续激活并维持免疫反应而间接致心肌损伤。另外在有些病毒性心肌炎慢性期的患者，心肌中已无病毒的存在，但心肌中发现抗原抗体复合体。实验研究表明病毒性心肌炎有主要由T细胞介导免疫机制存在。
　　
　　【临床表现】
　　病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常缺少典型性的特点。约有半数患者在发病前(约1～3周)有上呼吸道感染和消化道感染史。但他们的原发病症状常轻重不同，有时常轻到易被患者所忽视，须仔细询问才被注意到。
　　1．症状
　　(1)心脏受累的症状可表现为：胸闷、心前区隐痛、心悸、气促、乏力等。
　　(2)有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的：①经常见到以心律失常为主诉和首发症状就诊者；②少数以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者；③少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊；④极少数以全身酸痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。
　　2．体征
　　(1)心率改变：或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。
　　(2)心律失常；期前收缩最为常见，多为房性或室性期前收缩。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。
　　(3)心界扩大：病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。
　　(4)心音及心脏杂音：心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样心音。发生心包炎时有心包摩擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对性二尖瓣狭窄所产生。
　　(5)心力衰竭体征：较重病例可出现左心或右心衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。
　　
　　【诊断和鉴别诊断】
　　1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准如下：
　　1．病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
　　2．上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者
　　(1)窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
　　(2)多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
　　(3)两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0．05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
　　3．心肌损伤的参考指标　病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
　　4.病原学依据
　　(1)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
　　(2)病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑(如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)。
　　(3)病毒特异性IgM：以≥1：320者为阳性(按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
　　注：同时具有上述1、2(任何一项)，3中任何两项。在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有4中的第(1)项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有4中第(2)、(3)项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
　　如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎，如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T渡改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
　　对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
　　在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进，甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。